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Pflegegrade: So werden sie ermittelt

Ob und wie viel finanzielle Unterstützung Pflegebedürftige erhalten, richtet sich nach dem zuerkannten Pflegegrad. Der wird nach dem Prüfverfahren NBA („Neues Begutachtungsassessment“) meist von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder des MEDICPROOF (des medizinischen Dienstes der privaten Krankenversicherungen) festgestellt.

Basis des Gutachtens ist ein Fragenkatalog, mit dem die Selbstständigkeit der/des Betroffenen ermittelt werden soll. Vergeben werden Punkte, dabei gilt: Je mehr Punkte der Begutachtete erhält, umso höher ist der Pflegegrad, und umso höher sind damit auch die Leistungen der Pflegepflichtversicherung bzw. einer privaten Pflegezusatzversicherung, die in der Regel ebenfalls ihre Leistungen an den anerkannten Pflegegrad koppelt.

Die Beurteilung

Basis für die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung ist die Einstufung in einen Pflegegrad. Der wird berechnet anhand von Modulen, mit denen die/der Betroffene bewertet wird.

  • Modul Mobilität: Hier steht die Frage im Fokus, wie gut die/der Betroffene sich noch alleine und ohne Unterstützung fortbewegen kann und zum Beispiel Treppen steigen kann.
  • Modul kognitive und kommunikative Fähigkeiten: In diesem Bereich ermitteln die Gutachter, wie gut die/der Betroffene sich in ihrem/seinem Alltag und Umfeld örtlich und zeitlich zurechtfindet – ist sie/er in der Lage, selbstständig Entscheidungen zu treffen und die Konsequenzen abzuschätzen?
  • Modul Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Hier geht es darum, wie stabil die/der Betroffene psychisch ist – neigt sie/er zu Depressionen oder ist antriebslos? Ist sie/er nachts unruhig, schlaflos, oder zeigt sie/er Verhaltensauffälligkeiten?
  • Modul Selbstversorgung: Untersucht wird in diesem Modul, wie selbstständig die/der Begutachtete noch in Bezug auf Körperpflege, das An- und Auskleiden und die Zubereitung von Essen und Trinken ist.
  • Modul Gesundheitsversorgung: Hier geht es darum, sich medikamentös und gesundheitlich selbst zu versorgen, etwa durch Einnahme der richtigen Tabletten oder Selbstständigkeit bei Verbandswechseln und Arztbesuchen.
  • Modul Alltagsleben: Untersucht wird hier, ob und wie gut die/der Betroffene sich noch selbst beschäftigen kann und ob sie/er über soziale Kontakte verfügt und diese pflegt.

Die oder der Betroffene wird in jedem einzelnen Modul untersucht und bewertet – daraus folgt auf Basis des Punktesystems die Einstufung in Pflegegrade. Und diese Feststellung von Pflegegraden wiederum löst den Anspruch auf Unterstützung durch die gesetzliche Pflegeversicherung aus.

Leistungen der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung

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Pflegegrad 1
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Pflegegrad 2
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Pflegegrad 3
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Pflegegrad 4
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Pflegegrad 5

Leistungen bei vollstationärer Pflege

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Welche Rolle spielen die Pflegegrade in der Pflegezusatzversicherung?

Die Pflegegrade sind auch bei einer privaten Pflegezusatzversicherung sinnvoll als Basis für die Leistungsberechnung. Je nach zugebilligtem Pflegegrad werden die versicherten Leistungen ausgezahlt bzw. die Kosten übernommen. Ähnlich wie die Leistungsbewilligung in der sozialen Pflichtversicherung kann die Leistungshöhe auch je nach Art der Pflege und der Unterbringung variieren, wenn Leistungen für die Pflegetagegeldversicherung, die Pflegekostenversicherung oder die Pflegerente beantragt werden.

Warum gibt es die neuen Pflegegrade statt der früheren Pflegestufen?

Eine der großen Schwächen der Bewertung auf Basis der früheren Pflegestufen war die Benachteiligung vieler an Demenz Erkrankter. Denn aufgrund der fehlenden körperlichen Erkrankung bekamen sie keine oder nur geringe Leistungen der Pflegeversicherung, waren aber dennoch betreuungsbedürftig.

Die früheren Pflegestufen waren vor allem darauf ausgerichtet, die körperlichen Beeinträchtigungen der Antragsteller zu erfassen – und damit fielen viele Demenzkranke durch das Raster. Das Pflegestärkungsgesetz II hat damit 2017 aufgeräumt und die Gleichstellung von demenzkranken und körperlich erkrankten Pflegebedürftigen durchgesetzt.

Pflegegrad kann neu bemessen werden

Natürlich kann sich die Pflegebedürftigkeit im Laufe der Zeit ändern, und es kann ein neuer Pflegegrad ermittelt werden. Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihnen oder einer betreuten Person ein höherer Pflegegrad zuerkannt werden müsste, dann können Sie einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades stellen.

Ansprechpartner dafür ist die Pflegekasse, die formlos oder bei einigen Krankenkassen mit einem Musterformular angeschrieben werden kann. Die Pflegekasse wird in aller Regel eine erneute Begutachtung veranlassen – wird ein höherer Pflegegrad festgestellt, haben Sie Anspruch auf die Leistungen des neuen Pflegegrades und bekommen mehr finanzielle Unterstützung.

Formulare für den Antrag auf Höherstufung

Knappschaft: Online unter knappschaft.de

DAK: Auf der Website der Kasse 

Barmer: Auf der Website der Barmer Ersatzkasse

Pflegegrad falsch bemessen? Widerspruch einlegen!

Es gibt Fälle, da fühlen sich Menschen vor den Kopf gestoßen, wenn der Bescheid der Pflegekasse eintrifft. So wirklichkeitsfern erscheint das Ergebnis. Ein Widerspruch ist naheliegend. Viel öfter aber mischen sich Zweifel und Unsicherheit, wenn kein oder nur ein niedriger Pflegegrad herauskommt. Und es stellt sich die Frage, was tun?

Die Pflegekasse folgt bei ihrer Entscheidung in der Regel dem Gutachten des medizinischen Dienstes. Das Gutachten erhalten Pflegebedürftige zusammen mit dem Bescheid. Zu hinterfragen ist: Wo sind unter Umständen zu wenig Einzelpunkte zuerkannt worden? Woran kann das gelegen haben? Was hat der Gutachter nicht berücksichtigt? Und nicht zuletzt, ob augenscheinlich fehlende Punkte bei einer Neubewertung für einen höheren Pflegegrad ausreichen würden?

Der Widerspruch steht und fällt mit der Begründung. Die sollte ins Detail gehen. Beispiele aus dem Pflegealltag sollten verdeutlichen, an welchen Stellen das Gutachten ein unvollständiges oder fehlerhaftes Bild entstehen lässt. Wenn möglich, sollte man die Beispiele mit Aufzeichnungen des Pflegedienstes, ärztlichen Schreiben oder Nachweisen über Pflegehilfsmittel belegen. Eine solche Begründung erfordert Zeit. Zeit, die man sich nehmen sollte.

Denn zunächst genügt ein formloser schriftlicher Widerspruch ohne Angabe von Gründen. Dieses Schreiben muss binnen eines Monats nach Erhalt des Bescheids bei der Pflegekasse eingehen. Darin sollte dann auch stehen, dass die Begründung nachgereicht wird.

Sehr häufig laufen Widersprüche darauf hinaus, dass der medizinische Dienst den Pflegebedürftigen ein zweites Mal begutachtet. Es kommt ein anderer Mitarbeiter. Gelangt der zu dem gleichen Ergebnis und weist die Pflegekasse den Widerspruch zurück, bleibt Betroffenen der Weg vor das Sozialgericht. Die Frist, innerhalb derer die Klage eingereicht werden muss, beträgt einen Monat.

Widerspruch – ein Beispiel aus der Praxis

Herr F., 78, hat Krebs und Metastasen im Gehirn. Als seine Ehefrau die tägliche Versorgung zu Hause alleine nicht mehr schafft, zieht sie einen Pflegedienst hinzu. Das Erstgutachten des medizinischen Dienstes führt zu Pflegegrad 1. Die Bewertung bei vier Modulen erweckt Zweifel: Bei Modul 2 (Kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) sowie Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) vergibt der Gutachter null Punkte. Bei Modul 4 (Selbstversorgung) vergibt er zehn Punkte.

Der Gutachter hält nicht fest, dass Herr F. an beiden Händen eine Muskelkontraktur hat. Die Finger an der rechten sind so stark beeinträchtigt, dass Herr F. mit dieser Hand nicht greifen kann. Nicht erfasst ist im Gutachten außerdem, dass er sich psychisch auffällig verhält und dass er Risiken und Gefahren nicht mehr richtig einschätzt.

Die Familie holt sich Rat beim Pflegedienst. In der Begründung des Widerspruches beschreibt sie Verhaltensauffälligkeiten von Herrn F., auch wie oft und bei welchen Gelegenheiten sie auftreten. Ferner weist sie auf kognitive Probleme hin, zum Beispiel heißt es, dass er sich „nicht oder falsch an Aussagen oder Empfehlungen von Ärzten“ erinnert und „wesentliche Ereignisse“ vergisst.

Die zweite Begutachtung, zwei Monate nach der ersten, ergibt 7,5 Punkte bei Modul 2 und Modul 3, 7,5 Punkte bei Modul 6, 20 Punkte bei Modul 4 – insgesamt 25 Punkte mehr als zuvor.